Главе Кежемского района 
П.Ф. Безматерных 

от ___________________________
______________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(-ей) по адресу:

индекс________________________
город (район)___________________
населенный пункт_______________
_______________________________
улица__________________________
дом__________ кв._______________
дата рождения__________________
телефон _______________________
электронный адрес:_____________
_______________________________

В соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, а также на использование фото-, видео- изображений со мной, ознакомлен с юридическими последствиями отказа предоставить свои персональные данные.

__________                                                                                                       _____________________
       дата	подпись